服务老百姓“最后一公里”盘龙医保进行实地调研

         环球在线中国健康报道   2020年，是医疗保险管理局全面理顺医疗保险业务经办体制、畅通业务经办机制、提高业务经办效能的“攻坚年”，是继续局贯彻落实深化改革“放管服”工作要求，解决好医疗保险服务广大参保人“最后一公里”若干问题的决胜之年。区医疗保险管理局主动协调各街道办事处，逐项厘清经办业务下放事项、动态开展政策研判、建立常态化问题会商解决机制，各项工作取得了显著成效。2021年，是“十四五”开局之年。继续深化改革保障民生、优化环境助力发展，防控新冠疫情筑牢底线等一系工作给医疗保险工作提出了更高的要求，为积极应对新环境、新政策，确保各项工作继续高效开展，近日，盘龙区医疗保险管理局主要领导亲自带队，组织参保科、信息科、费用审核二科、综合科等科室深入街道一线街道、社区，开展了为期10天的工作调研。

       一、基本情况

       盘龙区地处昆明市主城区东北部，位于东经102°41′ 40″～103°01′57″，北纬25°01′48 ″～25°27′51 ″。东、南面与官渡区相连，北接嵩明和富民两县，西临五华区，西南与西山区接壤，辖区面积861.04平方千米，主城建成区面积60.96平方千米，水源保护区629.8平方千米，水源保护区占辖区总面积的73%。盘龙区辖拓东、鼓楼、东华、联盟、金辰、青云、龙泉、茨坝、松华、双龙、滇源和阿子营12个街道办事处，共71个城市社区、32个村委会，截至2019年12月31日，全区在册户籍人口585244人，其中城镇人口525220人、乡村人口60024人；男性290590人、女性294654人；流动人口482432人;汉族人口516243人，占总人口的88.21%；60岁以上的老年人12.96万人，占全区户籍人口的22.15%。盘龙辖区内共有各级各类医疗卫生机构635家。其中医保定点医疗机构128家，医保定点药店77家。全年诊疗人次为595.74万人次，出院人数为16.98万人次，平均病床使用率为80.37%；

       二、瞄准提高效能，俯下身子在一线解决实际问题。

       2017年7月以来，区医疗保险管理局按照机构改革和“放管服”等政策要求，将城乡居民基本医疗保险参保、特殊人群参保缴费、水源保护区医疗补助待遇申办、医保退费、二代金融社保卡申办、医保手工报销、异地就医备案、居民大病医疗费用补结算等业务经办工作部分下方到街道、社区。

       区医疗保险管理局主动协调各街道办事处，逐项厘清经办业务下放事项、动态开展政策研判、建立常态化问题会商解决机制，各项工作取得了显著成效。2020年，城乡居民医保参保295180人，完成指标102%。全区3304名建档立卡贫困人员100%参加医疗保险。建档立卡人员就医：普通门诊1585人次，统筹基金支付73659.34元；慢特病门诊810人次，统筹基金支付191049.73元；住院348人次，统筹基金支付1608882.60元，补结算门诊22人次，共补充报销待遇282.4元；补结算住院19人次，共补充报销待遇29067.19元。共开展医疗救助12543人次，拨付救助金总额为505.13万元。其中，常规门诊和住院救助共计11871人次，资金支出355.05万元，次均救助水平为299.09元/人次。重大疾病医疗救助共计672人次，资金支出150.08万元，次均救助水平为2233.33元/人次。

       三、从细微处着手，关注困扰群众和基层的最细节的问题

       一是存在信息不对等的情况，导致业务经办中出现上下政策不对称的情况。城乡居民医保相关的文件、通知存在滞后情况。如：2021年度居民医保，由于省级文件已出台，9月份有的居民已通过税务网缴纳了280元医保，而文件11月份才下发，通知2021年度缴费标准为290元，产生大量退费，增加了工作量，目前有的街道、社区还没退完。老年人不会操作手机缴费，社区收费的POSS机、验钞机已部分损坏，不能使用；

       城乡居民医保特殊人群因政策调整，部分特殊人群个人也需缴费，各管理特殊人群的部门提供的数据不准确，数据差错率高，重复与各部门核对，拖延时间长，导致部分参保人延迟缴费。参保人已取消特殊人群身份的，因税局系统不同步导致参保人缴费金额与实际应缴金额不符；

       街道对于医保政策的动态宣传不够，导致街道窗口工作人员对医疗保险能够享受哪些待遇无法及时动态掌握，无法解答参保人的待遇咨询问题，因此造成很多不必要的矛盾；

       近年两特病政策频繁调整，参保人不清楚哪些病种可以申请办理两特病，也不清楚到哪里导致很多参保人有特殊病或慢性病但最终都没有享受到相关的待遇，让参保人对医保政策产生误解。

       水源保护区医疗补助手续烦琐，且采取先缴后补的方法，大量增加了工作量；由于系统功能等原因，导致部分人员信息缺失，业务申办带来障碍；部分老年人不使用银行卡，给缴费工作带来难度。

       街道工作人员不清楚备案的联系电话及相关流程，对于参保人到统筹区外发生医疗费用时不知道要及时备案以及如何进行备案，导致很多参保人外地就医后无法报销，增加参保人的经济负担。

       二是经办机制存在“梗阻”，给经办多方造成困扰。机构改革后，部分医保经办业务由医保部门“一条龙服务”改为需多家部门协同办理，因技术问题、政策执行问题等原因，在经办过程中给各级经办部门和参保人造成了一定困扰。参保人作了新参保登记，修改了身份证信息和名字的，不能及时在税务系统缴费，要三天后才能交费。税务收费数据与医保实收数据不同步，医保系统无法查询参保人缴费信息。参保人在州市有参保信息的，在昆明参保登记后，缴费信息仍是原州市参保地；

参保人有职工医保欠费记录，转居民医保参保后，无法在手机上的云南省电子税务网缴费；

       因业务办理量过大，加之经办业务分工授权较细，信息互通不够，参保人政策咨询、费用手工报销等需求不能及时解决。

       部分参保人外伤后住院，医院要求街道社区开具外伤证明，证明是否有第三方责任人，街道觉得没有开具证明的必要。

       对《昆明市医疗保险管理局关于对2019年9月至11月的居民大病医疗费用补结算有关问题的通知》（昆医险通〔2020〕29号）文件的相关内容进行了解释说明，相关通知及各街道参保人的具体信息和补结算金额会通过OA下发，街道工作人员表示因没有参保人的具体联系电话，需要通过社区联系，但最终仍会有一部分人无法联系，无法联系的人员只能做好信息备注。

       三是经办措施简易化和智能化不足，导致办理效能不高。职工新参保因为系统更新问题，导致个人网盘导入不成功，大批量的人员新参保需要手工录入，且职业过多难以选择操作复杂，延长办理时间，导致窗口排队过长；

       税局缴费系统不能批量收费，导致街道、社区工作量大幅增加；参保人有多张医保卡，税务系统不能对参保人缴费状态及参保属地进行判定，导致参保人错缴至已停保或退保的医保卡或缴到昆明统筹区以外的其他州市；

       医保卡领取银行网点过多，导致领取手续繁琐、领取时间过长；参保人员医保卡信息修改权限不足；医保卡制卡周期过长，制卡信息查询方式单一，无领卡信息查询平台。

       四是基层人、财、物力量薄弱。街道办事处医保经办工作人员大部分为公益性岗位，少部分为劳务派遣，公益性岗位合同为3年，刚熟悉工作就面临清退，待遇低：公益性岗位人员工资1670元，人员流动性大，街道办事处纳入医保业务专用固定资产等级的电脑近40%严重老化、报废，不能满足日益增大的业务量的需求。

四、踏实务实，逐步理顺基层业务经办流程

       关于金融卡申办中的问题：建议由信息科对接银行，减少领卡网点、简化领卡流程。居民金融社保卡统一到信息科领取。；医保卡信息修改部分权限由上级业务部门掌握，涉及此部分信息修改事项由各街道办事处上报信息科，联系上级业务部门处理。由信息科对接上级业务部门反应制卡周期长，制卡信息查询方式单一问题。待相关技术功能开发完善后及时通知使用。

       关于信息不对称，业务脱节的问题：街道工作人员反映自从业务下方后没有组织过政策培训，建议每季度组织一次业务及政策培训，并按科室职能职责的划分建立相应的微信工作群，加强沟通，方便街道工作人员及时掌握相关针刺及处理疑难问题等。

       及时对接上级部门，及时转发重要文件、通知，避免参保人待遇受损；争取上级部门及时和税局协调沟通，杜绝文件还未下发已经开始收费现象，从而增加工作人员工作量及参保人退费重交问题。争取上级部门及时和税局协调沟通，税局缴费系统与医保系统能实时同步，从而杜绝错缴、不能缴费等情况。建议希望税局部门能够开通批量缴费功能。

       建立单位各部门信息互通机制，力争“首问“环节给与参保人有效的办事指引。

       关于水源保护区人群缴费问题：建议采取政府部门直接缴费，不需要先缴后补，减少不必要工作任务。（娄义皇 宋仕梅 马啸）